Halk sağlığı alanı, insanları bulaşıcı hastalıklardan korumak amacıyla, Latince’de “inek” anlamına gelen “vacca” kelimesinden türeyen aşı uygulamasının hayata geçirilmesiyle kökünden değişti. Bulaşıcı hastalıklara maruz kalmanın ve bu hastalıklardan sağ kurtulmanın, sonraki salgınlara karşı bir tür doğal bağışıklık kazandırdığı bilinen bir gerçektir. Aşı kullanımının öncüleri arasında Edward Jenner, Louis Pasteur ve Gaston Ramon yer almaktadır, onların çalışmaları sayesinde dünyanın en ölümcül hastalıklarının birçoğu nihayet kontrol altına alınabilmiştir.
Bağışıklık sistemi, vücudun bakteriyel ve viral hastalıklara karşı savunma mekanizmasıdır. Bağışıklık sistemi, antijenler olarak adlandırılan bir hastalığın kendine özgü özelliklerini tanır. Enfeksiyon etkenini hedef almak üzere antikorlar üretilir ve ardından enfeksiyonu ortadan kaldırmak üzere T hücreleri gönderilir. Bağışıklık sistemi, gelecekteki enfeksiyonlara karşı koruma sağlamak için önceki enfeksiyonları da hafızasında tutar. Aşılar, bağışıklık sistemini bir enfeksiyona etkili bir şekilde tepki verecek şekilde hazırlayarak hastalığın şiddetini azaltır. Ölümcül hastalıklara karşı bu yeni önlemler, çocuk ölüm oranlarını büyük ölçüde düşürmüş, ortalama yaşam süresini uzatmış ve çiçek hastalığının ortadan kaldırılmasına katkıda bulunmuştur (bu, daha önce enfekte kişilerin yaklaşık %30’unu hayattan koparan ölümcül ve bulaşıcı bir hastalığı insanlıktan silmek için yapılan ilk başarılı girişimdi).
Korunmaya Yönelik İlk Girişimler
Bilinen ilk aşılama girişimleri Çin’de ortaya çıkmış olup muhtemelen MS 1000 civarında bir Budist keşiş tarafından geliştirilmiştir. Osmanlı İmparatorluğu’na doğru batı yönünde ilerlendiğinde, 16. yüzyılın ortalarına ait ilk raporlar, enfekte olanların yarısını öldüren çiçek hastalığına yönelik girişimleri aktarmaktadır. Bu erken dönem yöntemlerinde, enfekte bir kişiden alınan çiçek hastalığı kabukları kurutulup toz haline getirilir, ardından bu toz bir başka kişinin burun deliklerine üflenir ya da cildinde açılan çiziklere uygulanırdı. Bu, variolasyon veya inokülasyon olarak bilinmekteydi. Benzer girişimler Hindistan ve Afrika’da da görülmekteydi.
1718 yılının Mart ayında, Osmanlı İmparatorluğu'ndaki İngiliz büyükelçisi Edward Wortley Montagu ile evli olan Lady Mary Wortley Montagu (1689-1762), o dönemde Konstantinopolis'te yaşarken, oğlu ve kızının çiçek hastalığına karşı aşılanmasını sağlamıştır. Canlı çiçek virüsü içeren materyallerin kullanıldığı bu yöntem, yaygın bir geleneksel tıp uygulaması olarak kullanılmaktaydı. Lady Mary’nin erkek kardeşi çiçek hastalığı nedeniyle hayatını kaybetmiş, kendisi ise hastalığı sağ atlatmış olsa da yüzünde ciddi yara izleri kalmıştı. İnokülasyon sonrası her iki çocuğu da çiçek hastalığına yakalanmamıştır.
İnokülasyon lehine artan kanıtlar, bir kişinin doktor gözetiminde aşı olmasının, hastalığa doğal yolla yakalanmasından daha iyi olduğunu ispatlamıştır. 1721 yılına gelindiğinde, inokülasyon uygulaması Avrupa'ya yayılmıştı, ancak ilk girişimler yalnızca ek salgınlara yol açmakla kalmamış, aynı zamanda aşılananlar arasında %2-3 oranında bir ölümle sonuçlanmıştı. Buna rağmen, virüs çocuklara daha az miktarda verildiğinde, çocuklar hastalığı nadiren ölümle sonuçlanan daha hafif vakalar şeklinde atlatmaktaydı. Çocuklar genellikle daha hızlı iyileşmekte ve hastalığa karşı ömür boyu bağışıklık geliştirmekteydi.
Atlas Okyanusu'nun diğer tarafında da, nüfusu çiçek hastalığı salgınına karşı aşılamak için benzer girişimlerde bulunulmaktaydı. Cotton Mather (1663-1728), Nisan 1721'deki salgın döneminde oğlu ile evindeki iki kölesinin aşılanmasını sağlamıştır. Mather’ın inokülasyonu Boston’un önde gelen hekimlerine teşvik etme girişimleri, yalnızca kendi oğlunu değil, hanesindeki bir köleyi ve o kölenin oğlunu da aşılayan Zabdiel Boylston (1676-1766) haricinde, küçümsemeyle karşılaşmıştır. Hastalığın birkaç hafta boyunca hafif bir salgın şeklinde seyretmesinin ardından Boylston, önce büyük oğlunu, ardından Bostonlı yedi kişiyi daha aşılamıştır. Başarılarına rağmen, Boylston'ın uygulamaları hâlâ küçümseme ve alayla karşılanmaktaydı, zira aşılanan bazı hastalar hayatını kaybederken, bazıları da hastalığı henüz enfekte olmamış kişilere bulaştırıyordu. Çiçek hastalığının, insanların günahkârlığı nedeniyle Tanrı'nın verdiği haklı bir ceza olduğu iddiasıyla dini itirazlar ortaya çıkmıştır. İnokülasyon, bilimsel olmadığı gerekçesiyle de muhalefetle karşılaşmış ve bir geleneksel tıp yöntemi olarak nitelendirilmiştir. Buna rağmen, veriler aşılananlar ile aşılanmayanlar arasındaki ölüm oranlarındaki düşüşü kanıtlamaya başladıkça, yönteme karşı olan direnç de zamanla kırılmıştır. Doktorlar inokülasyonun neden işe yaradığını henüz bilimsel olarak kanıtlayamamış olsalar da yöntem etkisini gösteriyordu. Ortaya çıkan olumlu veriler, Amerikan Devrimi'nin ilk yıllarında George Washington'ı tüm birlikleri için çiçek aşısını zorunlu kılmaya ikna etmiştir.
İngiliz hekim Edward Jenner (1749-1823), sığır çiçeği (sığırlardan bulaşan bir hastalık) enfeksiyonunun çiçek hastalığına karşı koruma sağladığına inanıyordu. Jenner, inek sağarken sığır çiçeği kapmış sütçü kızların çiçek hastalığına yakalanmadığını gözlemlemiştir. 14 Mayıs 1796'da, Jenner'ın 8 yaşındaki James Phipps (1788-1853) üzerinde gerçekleştirdiği ilk aşılama denemesi, sığır çiçeği irini kullanılarak yapılmıştır. James sığır çiçeğine yakalanmış ancak hızla iyileşmiştir. Jenner, deneyi ikinci kez denemiş, fakat bu defa çiçek hastalığı materyali uygulamıştır. James, aşılamanın üzerinden aylar geçmesine rağmen çiçek hastalığından etkilenmemiştir. Diğer kişiler üzerinde yapılan sonraki uygulamalar da Jenner’ın kuramını kanıtlamıştır.
Ölümcül Mikropların Kontrol Altına Alınması
Kuduz, Avrupa’yı sarmıştı. Kuduz orman hayvanları, köpekleri ve sığırları ısırıyor, ardından enfekte olan köpekler insanları ısırıyor ya da insanlar bu sığırların enfekte olmuş etlerini tüketiyordu. 1885 yılında Fransız biyolog Louis Pasteur (1822-1895), insanların köpek ısırması yoluyla kuduz hastalığına yakalandığını varsaydıktan sonra, kuduz bir köpek tarafından ısırılan genç bir adama aşı yapmıştır. Pasteur, çocuğa kuduz virüsünün zayıflatılmış veya etkisizleştirilmiş bir formunu uygulamış, bu sayede çocuğun hastalığa yakalanması önlenmiştir.
19. yüzyılın ilerleyen dönemlerinde bilim insanları, vücudun bağışıklık sistemi için hayati öneme sahip olan ve virüslere tutunarak onları etkisiz hale getiren antikorları keşfetmişlerdir. Bu çalışmalar, insanların vücutları yeterli düzeyde antikor üretirken onlara bir miktar koruma sağlayacak kadar büyük miktarlarda üretilen antitoksinlerin çağını başlatmıştır. Antitoksin üretimi başlangıçta, büyük memeli hayvanlara virüs bulaştırılması yoluyla gerçekleştirilmiştir, bu işlem hayvanların çok büyük miktarlarda antikor üretmesini sağlamış, bilim insanları da benzer hastalık belirtileri gösteren kişilere uygulamak üzere bu antikorları toplayıp saflaştırmışlardır. Bu yöntemin her zaman güvenli olmaması nedeniyle, Amerika Birleşik Devletleri hastalara verilen zararı en aza indirmek amacıyla ilaç üretimini denetlemek üzere Gıda ve İlaç İdaresi’ni (FDA) kurmuştur.
1930'lu yıllarda elektron mikroskobunun geliştirilmesi, doktorların ve bilim insanlarının insanları etkileyen belirli virüsleri görebilmesine olanak tanımıştır. Enfekte kişilerin veya laboratuvar hayvanlarının, hastalığın seyrini izlemek amacıyla gözlemlenmesine dayanan 'bekle gör' yöntemi sona ermiştir. Aşılar, artık çok daha hızlı bir şekilde üretilebilmeye başlanmıştır.
Bilgi ve teknolojideki tüm bu gelişmeler, aşıların kapsamını ve etkinliğini çiçek hastalığından korunmanın ötesine taşımış, nihayetinde birçok bulaşıcı ve ölümcül virüse karşı geliştirilen aşıların küresel çapta benimsenmesini sağlamıştır.
- Boğmaca (1912): Solunum sistemini etkileyen bir toksin olan Bordetella pertussis bakterisinin yol açtığı bir hastalıktır. Boğmaca olarak da bilinen pertussis, hava yoluyla bulaşır, yetişkinlerde daha hafif seyretse de çocuklar için son derece ölümcül olabilir. Hastalığın erken evrelerinde, bulaşmayı azaltmak amacıyla antibiyotikler kullanılabilir, ancak Brüksel Pasteur Enstitüsü'nden Jules Bordet ve Octave Gengou tarafından geliştirilen ve çocuklara uygulanan aşı, en iyi korumayı sağlamaktadır. Ayrıca, boğmaca aşısı, günümüzdeki aşıların içine eklenen adjuvanların (bazı aşılarda kullanılan ve daha güçlü bir bağışıklık tepkisi oluşturarak aşıların daha etkili olmasını sağlayan alüminyum tuzları) geliştirilmesine yol açmıştır.
- Difteri (1924): Merkezi sinir sistemini etkileyen bu hastalığa, bir toksin salgılayan Corynebacterium diphtheriaeadlı bakteri neden olmaktadır. 1888 yılında, Pasteur Enstitüsü bilim insanları Emile Roux ve Alexandre Yersin, atlar tarafından üretilen bir antitoksini kullanarak ilk inokülasyonu gerçekleştirmişlerdir, bu da seroterapinin (antitoksin üretmek amacıyla hayvanlara artan dozlarda toksin verilmesi) geliştirilmesine öncülük etmiştir. Ancak 1924 yılına gelindiğinde, bir başka Pasteur Enstitüsü bilim insanı olan Gaston Ramon, ilk difteri aşısını üretmeyi başarmıştır. Ramon, aynı zamanda insanları difteri ve tetanoza karşı aynı anda bağışıklık kazandıran ilk karma aşıyı da (günümüzdeki DBT -difteri, tetanoz, çocuk felci- aşısının öncüsü) geliştirmiştir.
- Tetanoz (1890): Clostridium tetani bakterisinin yol açtığı bir sinir sistemi hastalığıdır, bu bakteri çene kilitlenmesi, yutkunma güçlüğü ve kas spazmları gibi belirgin semptomlara neden olur. Tetanoz hastalığına yakalananların %20'den fazlası hayatını kaybetmektedir, ölüm oranını 60 yaşın üzerindeki kişilerde en yüksek seviyededir. Enfeksiyon yaralar yoluyla yayılır. 1890 yılında Alman bilim insanı Emil von Behring ilk aşıyı keşfetmiş, o tarihten bu yana aşı, çok sayıda varyasyondan geçmiştir. Yedi yaşın altındaki çocuklar için DTaP aşısı yeterli koruma sağlamaktadır (yedi yaşından büyük çocuklar için ise genellikle Td aşısı uygulanmaktadır).
- İnfluenza (1945): Bir solunum yolu hastalığı olan influenza veya grip, hava yoluyla ve virüs bulaşmış nesnelere temasla yayılmaktadır. Genellikle hafif seyreden bir hastalık olan grip, gençler ve yaşlılar, hamileler ve kronik hastalığı bulunan kişiler gibi belirli gruplar için daha tehlikeli olabilmektedir. Başlangıçta bakteriyel bir enfeksiyon olduğu düşünülen influenzaya karşı aşı geliştirme çalışmaları, 1918 grip pandemisiyle (İspanyol Gribi) birlikte hız kazanmıştır. 1930'ların başında, Londra Ulusal Tıp Araştırma Enstitüsü'nden İngiliz bilim insanları Wilson Smith, C.H. Andrewes ve P.P. Laidlaw; influenzanın aslında bir virüs olduğunu ilk tespit eden kişiler olmuştur. Aşı 1945 yılında halka yaygın olarak dağıtılmadan önce, ilk aşılama denemeleri ABD ordusu mensupları üzerinde gerçekleştirilmiştir. İnfluenza aşısındaki zorlaştırıcı faktör, gribin çok sayıda farklı türünün bulunmasıdır, bu durum, mevsimsel aşının oluşturulmasında mevcut türlerin her yıl dikkatle takip edilmesini gerektirmektedir.
- Kabakulak (1948): Orthorubulavirus parotitidis virüsünün yol açtığı bu hastalık, genellikle enfekte damlacıklar yoluyla havadan ve virüs bulaşmış yüzeylerle temas sonucu bulaşır. Kabakulak, kulakların altında oluşan şişliklerin yanı sıra ateş ve solunum problemleri ile kolayca tanınmaktadır. Genellikle hafif seyreden bir hastalık olan kabakulak, tedavi edilmediği takdirde, özellikle çocuklarda sağırlığa yol açabilmektedir. Amerikalı mikrobiyolog Maurice Hilleman, 1967 yılında beş yaşındaki kızından aldığı virüs parçacıklarını kullanarak ilk aşıyı geliştirmiştir. 1971 yılında kabakulak aşısı, kızamık ve kızamıkçık aşılarıyla birleştirilerek (MMR aşısı), ulusal aşılama programlarının bir parçası olarak çocuklara yaygın bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır.
- Çocuk Felci (1955): Paralytic poliomyelitis virüsünün yol açtığı çocuk felci, solunum ve sinir sistemlerini etkileyerek felç dahil olmak üzere solunum ve hareket güçlüğüne neden olmakta ve bazen ölüme yol açmaktadır. Çocuk felcine yakalanan kişilere dair en çarpıcı görüntüler, nefes almalarına yardımcı olan büyük makinelerin (demir akciğerler olarak da bilinir) içinde yatan çocuklar ve bacakları metal desteklerle sabitlenmiş olan eski ABD Başkanı Franklin Roosevelt’tir. Grip aşısının geliştirilmesindeki ilerlemelerden faydalanan Jonas Salk (1914-1995), çocuk felci aşısını keşfetmiştir. Albert Sabin (1906-1993) ise aşının ağız yoluyla alınan (oral) versiyonunu geliştirmiştir. Sonuç olarak, daha önce milyonlarca insanın ölümüne, özellikle çocuklar olmak üzere milyonlarca kişinin de engelli kalmasına yol açan bu hastalık, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde neredeyse tamamen ortadan kaldırılmıştır.
- Kızamık (1963): Geçmişi 9. yüzyıla kadar uzanan rubeola, öksürük, burun akıntısı, ateş, konjonktivit (kırmızı göz), ishal, zatürre ve döküntü gibi belirtiler gösteren bulaşıcı bir virüstür, hastalık bazen ölüme sebebiyet verebilen ensefalite, beyin iltihabına yol açabilmektedir. Hava yoluyla veya virüs bulaşmış nesnelere/yüzeylere temasla bulaşan kızamık, ilk kez 1757 yılında İskoç doktor Francis Home tarafından tanımlanmıştır. 1954 yılındaki bir kızamık salgını sırasında Amerikalı hekim Thomas Peebles, 11 yaşındaki öğrenci David Edmonston'dan bir virüs örneği almayı başarmış, bu da başta John Franklin Enders olmak üzere araştırmacıların virüsü laboratuvarda çoğaltmasına ve nihayetinde 1963 yılında halka sunulan ilk aşıyı geliştirmesine olanak sağlamıştır.
- Kızamıkçık (1969): Genellikle hava yoluyla taşınan damlacıklar yoluyla yayılan bir virüsün yol açtığı bir hastalıktır. Rubella olarak da bilinen bu hastalığın belirtileri arasında ateş, solunum problemleri ve döküntü yer almaktadır. Çocuklarda hafif seyreden bir hastalık olan kızamıkçık, yetişkinlerde artrit (eklem iltihabı), ensefalit (beyin iltihabı) ve nörit (sinir ağrısı) gibi daha ciddi durumlara yol açabilmektedir. Bu isim Latince'den türemiştir ve “küçük kırmızı” anlamına gelir, ilk kez 1814 yılında Almanca tıp literatüründe tanımlanmıştır. 1962 yılında virüsün birbirinden bağımsız iki Amerikalı grup tarafından ilk kez tanımlanması, 1969'da ilk kızamıkçık aşılarının geliştirilmesinin önünü açmıştır. 1971 yılında kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (MMR) aşılarını içeren karma bir aşı kullanıma sunulmuş, 2005 yılında ise suçiçeği (MMRV) bu karma aşıya dahil edilmiştir.
- COVID-19 (2020): Hava yoluyla yayılan şiddetli akut solunum sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV-2), 2019 yılında Çin'de ortaya çıkmıştır. Daha önce 1984 yılında, Harvard Üniversitesi'nde aralarında Paul A. Krieg, Douglas A. Melton, Tom Maniatis, Michael Green ve diğerlerinin de bulunduğu bir araştırmacı ekibi, aktif mesajcı RNA (mRNA) üretmeyi başarmıştır. 1990'lı yıllara gelindiğinde araştırmacılar, mRNA'yı fareler üzerinde influenza ve kansere karşı bir aşı yöntemi olarak kullanmışlardır. Amerika Birleşik Devletleri'nde Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), küresel COVID-19 salgınıyla mücadele etmek amacıyla 2020 yılında, Pfizer-BioNTech ve Moderna tarafından geliştirilen iki mRNA COVID-19 aşısına acil kullanım onayı vermiştir.
Küresel İş Birliği
1940'lı yılların sonuna gelindiğinde, aşı üretimi dünya çapında hastalıkların ortadan kaldırılmasına yönelik girişimlerde bulunmaya yetecek düzeye ulaşmıştı. Bu çalışmaların en meşhuru, 1967 yılında başlatılan, yaklaşık 10 ila 15 milyon kişiyi etkileyen ve hastalananların %30'unun hayatını kaybettiği çiçek hastalığına karşı verilen mücadeledir. Çiçek hastalığı, 1980 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından nihayet ortadan kaldırılmış olarak ilan edilmiştir, bu hastalık günümüze kadar insan nüfusundan tamamen silinen tek bulaşıcı hastalıktır.
Aşılama çalışmalarının merkezinde, “sürü bağışıklık” geliştirme hedefi yer almaktadır. Nüfusun yeterince büyük bir kısmı belirli bir virüse karşı aşılandığında, sürü bağışıklığı yayılımı yavaşlatır ve kronik hastalıkları nedeniyle aşılanamayan veya henüz aşılanmamış bireylere koruma sağlar. Etkili bir sürü bağışıklığının en önemli faydası, virüsün çoğalamamasıdır, böylece virüs zamanla yok olur ve etkilenen nüfus içindeki hastalık ve ölüm tehdidi fiilen sona erer.
Yürütülen tüm çalışmalar çiçek hastalığı mücadelesi kadar başarılı olmamıştır. Gelişmekte olan ülkelerde pek çok çocuk hâlâ aşılanmamış durumdadır. Asıl sorun aşı eksikliği değildir, çoğu durumda, daha yoksul ülkelerin ihtiyaç duyulan aşı dozlarını karşılayacak maddi gücü bulunmamaktadır. Bill & Melinda Gates Vakfı, diğer küresel kuruluşlarla birlikte, ilaç üreticilerini ilaç fiyatlarını düşürmeye teşvik etmek amacıyla 2000 yılında Küresel Aşı ve Bağışıklama İttifakı'nı (GAVI) kurmuştur. Bu tür çalışmalar ölüm oranlarını düşürmede başarılı olmuştur, ancak hastalıkların tamamen yok edilmesi hedefine hâlâ ulaşılamamıştır.
Aşılama çalışmaları, ilk günlerinden itibaren tartışmalara konu olmuştur. 28 Şubat 1998 tarihinde, İngiliz tıp dergisi The Lancet, Andrew Wakefield'ın ortak yazarı olduğu ve kabakulak-kızamık–kızamıkçık (MMR) aşısı ile otizm arasında bir bağlantı olduğunu iddia eden bir makale yayımlamıştır. Wakefield’ın bulgularını doğrulamak için küresel çapta bir çalışma yürütülmüş, ancak bu iddia edilen bağlantıyı yeniden oluşturulamamıştır. Daha sonra, Wakefield'ın çalışmadaki verileri değiştirdiği ortaya çıkmış ve The Lancet dergisi 2010 yılında makaleyi geri çekmiştir. Wakefield toplumsal aşağılanmaya ve mesleki dışlanmaya maruz kalırken, tıp lisansı da iptal edilmiştir.
Buna rağmen, bazı olumsuz haberler nedeniyle aşılara yönelik endişeler süregelmiş ve bu durum günümüzde de varlığını sürdürmektedir. Dini muhalefet ve kabile çatışmaları, Nijerya, Pakistan ve Afganistan'daki çocuk felciyle mücadele çalışmalarını sekteye uğratmış, zaman zaman aşı uygulayıcılarının güvenliğini ve sağlığını tehlikeye atmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde çeşitli eyaletler, dini, tıbbi veya kişisel tercihlere dayalı aşı muafiyetlerine izin vermiş, bu durum ise 2024 kızamık salgınında olduğu gibi, daha önce ortadan kaldırıldığı ilan edilen hastalıkların zaman zaman küçük çaplı salgınlarına neden olmuştur.
Gelecekteki Gelişmeler
Ölümcül virüslere karşı aşılama, insanların hayatını kurtarmak ve hastalıkların insan nüfusu üzerindeki etkisini azaltmak amacıyla, modern halk sağlığı önlemlerinin temel taşı haline gelmiştir. Pek çok halk sağlığı önlemi, özellikle de aşılamalar, birçok ülkede zorunlu hale getirilmiştir. Aşılar her yıl 3 milyon çocuğun ölümünü engellemektedir, buna rağmen, her yıl 2 milyon çocuk aşıyla önlenebilecek hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ayrıca aşılama programları, sağlık harcamalarının azaltılmasına yardımcı olur, çalışanların hastalık nedeniyle işe gidemedikleri gün sayısını azaltarak verimliliği artırır ve alerji veya kronik hastalıkları nedeniyle aşı olamayan kişiler de dahil olmak üzere daha geniş bir topluluğa sürü bağışıklığını yayar. Aşıların geleceği, belirli düzeydeki muhalefete rağmen parlak görünmektedir. Tıp bilimi, konforu ve erişilebilirliği artırmak amacıyla halihazırda bantlar veya burun spreyleri aracılığıyla uygulanan iğnesiz aşıları kullanıma sunmaktadır. İnfluenza gibi çok türlü virüsleri hedef alabilen evrensel aşılar üzerindeki araştırmalar hızla devam etmektedir. Son olarak, yeni ortaya çıkan hastalıklar alanında, mevcut ve gelecekteki zorlukların üstesinden daha iyi gelebilmek amacıyla mRNA ve yapay zekâ ile geliştirilen aşılar gibi yeni aşı türleri halihazırda kullanılmaktadır.
