Sushruta

Sushruta (en torno alsiglo VII o VI a.C.) fue un médico en la India antigua conocido hoy como el «padre de la medicina india» y el «padre de la cirugía plástica» por inventar y desarrollar procedimientos quirúrgicos. Su obra sobre el tema, la Sushruta Samhita (Compendio de Sushruta), se considera el texto más antiguo del mundo sobre cirugía plástica y es muy valorada como una de las tres que forman la gran trilogía de la medicina ayurvédica; las otras dos son la Charaka Samhita, que la precedió, y la Astanga Hridaya, que la siguió.

La medicina ayurvédica se encuentra entre los sistemas médicos más antiguos del mundo y se remonta al período Védico de la India (5000 a.C.). El término Ayurveda se traduce como «conocimiento de la vida» o «ciencia de la vida» y es la práctica de la curación holística que incorpora conocimientos médicos «estándar» con conceptos espirituales y remedios herbales tanto en el tratamiento como en la prevención de enfermedades. Se practicaba en la India durante siglos antes de que naciera el médico griego Hipócrates (en torno a 460-379 a.C.), conocido como el padre de la medicina.

La gran trilogía de la medicina ayurvédica describe procedimientos quirúrgicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos para diversas enfermedades y lesiones, e incluso proporciona instrucciones para que los médicos determinen cuánto tiempo vivirá un paciente (en el Charaka Samhita). La obra de Sushruta estandarizó y consolidó conocimientos anteriores mediante descripciones detalladas de cómo debe practicar el arte un médico, así como de procedimientos específicos, entre ellos reconstrucciones de cirugía plástica y la extracción de cataratas.

El Astanga Hridaya combina las obras de Charaka (en torno a siglo VII o VI a.C.) y Sushruta, y presenta un texto completo sobre enfoques quirúrgicos y médicos para el tratamiento, al tiempo que ofrece su propia perspectiva única. Sin embargo, la obra de Sushruta brinda la mayor penetración en las artes médicas de las tres gracias al comentario que proporciona entre discusiones o incluido en ellas sobre diversas dolencias y tratamientos.

Sushruta el médico

Poco se sabe de la vida de Sushruta, ya que su obra se centra en la aplicación de técnicas médicas y no incluye detalles sobre quién era ni de dónde provenía. Incluso su nombre de nacimiento es desconocido, pues «Sushruta» es un epíteto que significa «renombrado». Suele datárselo en los siglos VII o VI a.C., aunque podría haber vivido y trabajado tan temprano como en el 1000 a.C.; si bien esto parece improbable, dado que Charaka vivió poco antes que él o fue su contemporáneo. Se le ha asociado con el Sushruta mencionado en el Mahabharata, hijo del sabio Visvamitra, pero esta afirmación no es aceptada por la mayoría de los eruditos.

Todo lo que se sabe con certeza sobre él es que ejerció la medicina en el norte de la India, en la región de la actual Varanasi (Benarés), a orillas del río Ganges. Se lo consideraba un gran sanador y sabio cuyos dones se creía que habían sido otorgados por los dioses. Según la leyenda, los dioses transmitieron su conocimiento médico al sabio Dhanvantari, quien se lo enseñó a su discípulo Divodasa, y este a su vez instruyó a Sushruta.

La práctica de la cirugía ya estaba establecida desde hacía tiempo en la India en la época de Sushruta, pero en una forma menos avanzada que la que él practicaba. Desarrolló significativamente diversas técnicas quirúrgicas (como el uso de la cabeza de una hormiga para coser suturas) y, sobre todo, inventó la práctica de la cirugía cosmética. Su especialidad fue la rinoplastia, la reconstrucción de la nariz, y su libro instruye a los demás sobre cómo debe proceder exactamente un cirujano:

La porción de la nariz que debe cubrirse ha de medirse primero con una hoja. Luego se disecciona un trozo de piel del tamaño requerido de la piel viva de la mejilla y se voltea para cubrir la nariz, manteniendo un pequeño pedículo unido a la mejilla. La parte de la nariz a la que se adherirá la piel debe rasparse cortando el muñón nasal con un cuchillo. El médico debe colocar entonces la piel sobre la nariz y coser ambas partes con rapidez, manteniendo la piel convenientemente elevada al insertar dos tubos de eranda (la planta del aceite de ricino) en la posición de las fosas nasales para que la nueva nariz adquiera la forma adecuada. Con la piel ajustada de este modo, se espolvorea con polvo de regaliz, sándalo rojo y planta de berberis. Finalmente, se cubre con algodón y se aplica constantemente aceite de sésamo limpio. Cuando la piel se haya unido y granulado, si la nariz resulta demasiado corta o larga, se divide el medio del colgajo y se procura agrandarlo o acortarlo. (Sushruta Samhita, I.16)

El vino se usaba como anestésico y se animaba a los pacientes a beber en abundancia antes de un procedimiento. Cuando el paciente estaba ebrio hasta el punto de la insensibilidad, se le ataba a una mesa de madera baja para evitar movimientos y la operación comenzaba con el cirujano sentado en un taburete y las herramientas en una mesa cercana. El uso del vino llevó al desarrollo de un anestésico que combinaba alcohol e incienso de cannabis para inducir el sueño o embotar los sentidos hasta el estupor durante procedimientos como la rinoplastia.

La rinoplastia fue un desarrollo especialmente importante en la India por la tradición de larga data de la rinotomía (amputación de la nariz) como forma de castigo. Los criminales convictos solían tener amputada la nariz para marcarlos como poco confiables, pero la amputación también se practicaba frecuentemente en mujeres acusadas de adulterio, incluso si no se probaba su culpa. Una vez marcada de esta manera, la persona debía vivir con el estigma el resto de su vida. Por ello, la cirugía reconstructiva ofrecía una esperanza de redención y normalidad.

Sushruta atrajo a numerosos discípulos conocidos como Saushrutas, que debían estudiar seis años antes siquiera de comenzar el entrenamiento práctico en cirugía. Iniciaban sus estudios con un juramento para dedicarse a la curación y no dañar a otros, muy similar al posterior juramento hipocrático de Grecia, que aún recitan los médicos en la actualidad. Una vez aceptados por Sushruta, él les enseñaba procedimientos quirúrgicos haciéndolos practicar cortes en vegetales o animales muertos para perfeccionar la longitud y profundidad de una incisión. Cuando los estudiantes demostraban competencia con vegetales, cadáveres de animales o maderas blandas o podridas, y habían observado atentamente operaciones reales en pacientes, entonces se les permitía realizar sus propias cirugías.

Estos estudiantes recibían entrenamiento de su maestro en todos los aspectos de las artes médicas, incluida la anatomía. Dado que no existía prohibición para la disección de cadáveres, como la hubo en Europa durante siglos, los médicos podían trabajar con los muertos para comprender mejor cómo ayudar a los vivos. Sushruta sugiere colocar el cadáver en una jaula (para protegerlo de los animales) e inmersión en agua fría, como un río o arroyo corriente, y luego verificar su descomposición para estudiar las capas de la piel, la musculatura y finalmente el arreglo de los órganos internos y el esqueleto. A medida que el cuerpo se descomponía y ablandaba, el médico podía aprender mucho sobre cómo funcionaba cada aspecto y cómo ayudar a un paciente a vivir una vida más saludable.

Sushruta sobre la medicina y los médicos

Sushruta escribió el Sushruta Samhita como un manual de instrucciones para que los médicos trataran a sus pacientes de manera holística. La enfermedad, afirmaba (siguiendo los preceptos de Charaka), se debía a un desequilibrio en el cuerpo, y era deber del médico ayudar a otros a mantener el equilibrio o restaurarlo si se había perdido. Para ello, quienquiera que se dedicara a la práctica de la medicina debía estar equilibrado él mismo. Sushruta describe al practicante médico ideal, centrándose en una enfermera, de esta manera:

Esa sola persona es apta para cuidar, o para atender junto al lecho de un paciente, la que tiene la cabeza fría y un porte agradable, no habla mal de nadie, es fuerte y atenta a las necesidades del enfermo, y sigue estricta e incansablemente las instrucciones del médico. (I.34)

Las instrucciones del médico deben seguirse sin cuestionar por el nivel de conocimiento y experiencia en su aplicación alcanzado. Un médico debe estar siempre concentrado en intentar prevenir la enfermedad en el cuerpo, y esto solo puede lograrse si se comprende cómo funciona el cuerpo en todos sus aspectos. Para Sushruta, la práctica de la medicina era un camino de comprensión para el que un médico necesitaba una inteligencia aguda a fin de reconocer qué era necesario para la buena salud y cómo aplicar ese conocimiento en cualquier situación dada. En un pasaje deja claro su propósito, o uno de sus propósitos, al escribir su compendio:

La ciencia de la medicina es tan incomprensible como el océano. Ni siquiera en cientos y miles de versos puede describirse por completo. Las personas torpes que son incapaces de captar el verdadero sentido de la ciencia del razonamiento no lograrían adquirir una visión adecuada de la ciencia de la medicina aunque se tratara con elaboración en miles de versos. Los principios ocultos de la ciencia de la medicina, tal como se explican en estas páginas, brotarían, crecerían y darían buenos frutos solo bajo el cálido estímulo de un genio médico. Por eso, un médico erudito y experimentado intentaría comprender los principios ocultos aquí inculcados con la debida cautela y referencia a otras ciencias. (XIX.15)

Se necesitaba ser muy erudito, inteligente y, sobre todo, racional para ejercer la medicina, pero también reconocer las diversas influencias que podían afectar la salud de una persona. Charaka ya había enfatizado la importancia de comprender el entorno del paciente y sus marcadores genéticos para tratar la enfermedad, y Sushruta construyó sobre esto animando a sus estudiantes a hacer preguntas al paciente y fomentar respuestas honestas. Si un médico podía descartar factores ambientales o elecciones de estilo de vida en la enfermedad del paciente, entonces podía considerarse la genética. Sushruta, como Charaka, comprendía que una enfermedad transmitida genéticamente podría no tener nada que ver con la salud de los padres del paciente, sino posiblemente con uno o ambos abuelos.

Si la enfermedad no era genética y no tenía nada que ver con el entorno del paciente, entonces muy probablemente era causada por el estilo de vida, que había creado un desequilibrio de los dosha (humores) de bilis, flema y aire. Los dosha se producían cuando el cuerpo actuaba sobre la comida ingerida. Por ello, la dieta de una persona se consideraba de vital importancia para mantener la salud, y se fomentaba una dieta vegetariana. Sushruta sugiere preguntar al paciente sobre su dieta, así como sobre otras cuestiones referentes al ejercicio e incluso a sus pensamientos y actitudes, pues estos también podían afectar la salud.

Sushruta reconocía que la salud óptima solo podía lograrse mediante la armonía de mente y cuerpo. Este estado podía mantenerse mediante una nutrición adecuada, ejercicio y pensamientos racionales y elevadores. En ciertos casos, sin embargo, cuando el desequilibrio del paciente era grave, la cirugía se consideraba el mejor curso. De hecho, para Sushruta, la cirugía era el bien supremo en la medicina porque podía producir los resultados más positivos con mayor rapidez que otros métodos de tratamiento.

El Sushruta Samhita

El Sushruta Samhita dedica capítulo tras capítulo a técnicas quirúrgicas, enumerando más de 300 procedimientos quirúrgicos y 120 instrumentos quirúrgicos además de las 1120 enfermedades, lesiones, afecciones y sus tratamientos, y más de 700 hierbas medicinales y su aplicación, sabor y eficacia, que también se tratan en profundidad. Algunos eruditos (como Vigliani y Eaton) han afirmado que la cirugía era el último recurso en el tratamiento pues los antiguos intentaban evitar cortar el cuerpo humano y exploraban otros métodos de curación con mucha mayor frecuencia. Aunque hay algo de verdad en partes de su afirmación, no se aplica a Sushruta. Para él la cirugía no era un último recurso sino el mejor medio de aliviar el sufrimiento en ciertas condiciones.

En varios capítulos del libro se describe una afección y se sugiere un tratamiento que incluye detalles sobre cómo debe realizar un médico cierta cirugía desde el principio hasta el final. Estos detalles, de hecho, son los que distinguen al Sushruta Samhita del anterior Charaka Samhita: Charaka estableció el conocimiento y la práctica médica mientras Sushruta desarrolló técnicas quirúrgicas y así fundó la práctica conocida como Salya-tantra o «ciencia quirúrgica».

Según los eruditos S. Saraf y R. Parihar:

La antigua ciencia quirúrgica se conocía como Salya-tantra. El Salya-tantra abarca todos los procesos destinados a la eliminación de los factores responsables de producir dolor o miseria al cuerpo o la mente. Salya (instrumento quirúrgico) denota partes rotas de una flecha u otras armas cortantes mientras que tantra denota maniobra. Las partes rotas de las flechas o armas puntiagudas similares se consideraban los objetos más comunes y peligrosos que causaban heridas y requerían tratamiento quirúrgico.

Sushruta describió la cirugía bajo ocho cabezas: Chedya (escisión), Lekhya (escarificación), Vedhya (punción), Esya (exploración), Ahrya (extracción), Vsraya (evacuación) y Sivya (sutura). Todos los principios básicos de la cirugía plástica como planificación, precisión, hemostasia y perfección encuentran un lugar importante en los escritos de Sushruta sobre este tema. Sushruta describió diversos métodos reconstructivos o tipos diferentes de defectos como liberación de la piel para cubrir defectos pequeños, rotación de colgajos para compensar la pérdida parcial y colgajos pediculados para cubrir la pérdida completa de piel de un área. (5)

Estas técnicas se aplicaron a una variedad de afecciones que iban desde la reconstrucción de cirugía plástica de la nariz y la mejilla hasta cirugía de hernia, parto por cesárea, extirpación de la próstata, extracción de dientes, remoción de cataratas, tratamiento de heridas y hemorragias internas, entre muchas otras. Además diagnosticó y definió enfermedades de los ojos y los oídos, prescribió colirios y gotas para los oídos, estableció la escuela de embriología, desarrolló prótesis de miembros y avanzó el conocimiento del cuerpo humano mediante disección y la consiguiente comprensión de la anatomía humana.

Su conocimiento de cómo funcionaba el cuerpo le permitió sanar sin recurrir a explicaciones sobrenaturales para la enfermedad ni al uso de amuletos o encantos en la curación, pero esto no significa que descartara el poder de la creencia en fuerzas superiores. Sus comentarios a lo largo del libro dejan claro que un médico debe ser consciente de todas las facetas de la condición humana para tratar a un paciente y mantener la salud óptima y hacer uso de ellas.

Conclusión

El Sushruta Samhita aborda prácticamente todos los aspectos de las artes médicas, pero no se conoció fuera de la India hasta alrededor del siglo VIII d.C., cuando fue traducido al árabe por el califa Mansur (en torno a 753-774 d.C.). Aun así, el texto siguió ignorado en Occidente hasta finales del siglo XIX d.C., cuando se descubrió el llamado Manuscrito Bower, que menciona a Sushruta por nombre en una lista de sabios e incluye una versión del Charaka Samhita.

El Manuscrito Bower lleva el nombre de Hamilton Bower, el oficial del ejército inglés que lo adquirió en 1890 d.C., y data de entre los siglos IV y VI d.C. La existencia de este texto, escrito en sánscrito sobre corteza de abedul, sugiere que pudo haber habido otros, posiblemente muchos, que preservaron los escritos de Sushruta y otros sabios médicos como él. Sin embargo, incluso antes del descubrimiento del Manuscrito Bower los funcionarios y soldados británicos en la India del siglo XIX d.C. habían escrito a casa sobre sorprendentes procedimientos quirúrgicos, especialmente los de reconstrucción de cirugía cosmética, que habían presenciado en el país. Sus descripciones de estas cirugías se corresponden estrechamente con las instrucciones de Sushruta en su compendio.

Una traducción al inglés del Sushruta Samhita no estuvo disponible hasta que el erudito Kaviraj Kunja Lal Bhishagratna la tradujo en tres volúmenes entre 1907 y 1916 d.C. Para entonces, por supuesto, el mundo en general había aceptado a Hipócrates como el Padre de la Medicina y, además, la traducción de Bhishagratna no recibió la atención internacional que merecía. El nombre de Sushruta permaneció relativamente desconocido hasta hace poco, a medida que las prácticas médicas ayurvédicas se han ido aceptando más ampliamente, y ha comenzado a recibir reconocimiento por su enorme contribución al campo de la medicina en general y a la práctica quirúrgica en particular.

La visión holística de la curación de Sushruta, con énfasis en el paciente completo y no solo en los síntomas presentados, resultará familiar a cualquiera en la actualidad. Los médicos de hoy elaboran un historial médico del paciente basado en preguntas realizadas, investigan posibles causas genéticas de un problema y prescriben tratamientos que van desde médicos hasta quirúrgicos o las llamadas prácticas «alternativas». Además, el trato del médico con el paciente en la actualidad se considera importante para establecer confianza y fomentar el éxito del tratamiento. Estas prácticas y políticas se consideran innovaciones en comparación con las usadas tan recientemente como mediados del siglo XX d.C., pero Sushruta ya las había implementado hace más de 2.000 años.